Frühintervention (ABA, ESDM): Evidenz und Kritik

Was damit gemeint ist

ABA steht für „angewandte Verhaltensanalyse“, eine Sammelbezeichnung für Methoden, die Verhalten über Verstärkung aufbauen. In der Leitlinie tauchen zwei Programmtypen auf, die darauf beruhen. EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention) ist eine sehr strukturierte Einzelförderung nach dem „diskreten Lernformat“ (kleinschrittige Übungen, direktiv durch ausgebildete Therapeut:innen). ESDM betont zusätzlich spielerische, wechselseitige Interaktion und die Anleitung der Eltern. ^{[4, Kap. C.4.2, S. 93 f.]} Eine weitere Einordnung der Therapielandschaft: Autismusspezifische Therapie und Förderung.

Frühintervention in der Leitlinie von 2021

Für Klein- und Vorschulkinder, unabhängig von Entwicklungsalter und kognitiven Fertigkeiten, empfahl die Leitlinie (Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel 2) eine Therapie, die früh einsetzt, spätestens ab zwei Jahren beziehungsweise direkt nach der Diagnose. Sie sollte individualisiert, entwicklungsorientiert und verhaltenstherapeutisch begründet sein, nach wissenschaftlich überprüften Manualen arbeiten und die Eltern in einer förderlichen Eltern-Kind-Interaktion anleiten.

Als Richtwerte nannte sie mindestens ein Jahr Dauer und mindestens zwei Stunden pro Woche, dazu Üben der Eltern im Alltag. ^{[4, Empf. 10]} Wesentliche Bausteine waren unter anderem: eine standardisierte Einschätzung zu Beginn, Beachtung von Interessen und Bedürfnissen des Kindes („Über- oder Unterforderung soll vermieden werden“), Training von gemeinsamer Aufmerksamkeit, Imitation und Spiel, Verstärkung natürlicher, möglichst sozialer Art in alltagsnahen Situationen. ^{[4, Empf. 10]} Ein ausschließliches Elterntraining ohne das Kind hielt sie nicht für ausreichend. ^{[4, Empf. 10]}

Zugleich hielt sie fest, dass die Diagnose nicht per se bedeute, dass fortlaufende Therapie nötig sei. Jede Therapie solle klare, konkrete Ziele und einen befristeten Zeitraum haben, an denen auch die Familie mitwirkt. ^{[4, Empf. 1]} Verfahren mit direkter Bestrafung oder Zwangsmaßnahmen sollen in keinem Fall eingesetzt werden. ^{[4, Empf. 30]} Mehr zu Zielen und Dauer: Frühförderung bei Autismus.

EIBI: Was Studien zeigten

Die Leitlinie fasste einen Cochrane-Review (aktualisiert 2018) zusammen, der vier nicht randomisierte Vergleichsstudien und eine randomisierte Studie zu EIBI einschloss. Alle hatten ein hohes Verzerrungsrisiko, weil die Ergebnisse überwiegend nicht von unabhängiger, verblindeter Seite erhoben wurden. Für soziale Interaktion und Kommunikation fand sich kein Effekt; für rezeptive und expressive Sprache zeigten sich Verbesserungen.

Beim adaptiven Verhalten (Alltagsfertigkeiten) zeigte sich ein Effekt in den unverblindeten Messungen, nicht in der einzigen randomisierten Studie. Der Intelligenztest-Wert war direkt nach der Therapie höher, dieser Unterschied war in der Nachuntersuchung von zwei Studien nicht stabil. ^{[4, Kap. C.4.2, S. 93 f.]} Die Leitlinie nahm an anderer Stelle auf Analysen Bezug, nach denen eine gute verhaltenstherapeutische Ausbildung und Supervision der Therapeut:innen die Effekte erhöhten; die Stichproben waren teils sehr klein. ^{[4, Kap. C.3.2]}

ESDM und andere Programme

Zu ESDM nannte die Leitlinie eine randomisierte Studie mit 48 Kindern im Alter von 18 bis 30 Monaten bei Therapiebeginn (je 24 pro Gruppe, einzelne Ausfälle). Die Therapie umfasste etwa 20 Stunden pro Woche über zwei Jahre plus Elternanleitung. Nach ein und zwei Jahren zeigte sich ein stärkerer Anstieg im Entwicklungs-/Intelligenzwert, nach zwei Jahren bessere Sprachwerte und weniger Verschlechterung der Alltagsfertigkeiten.

Die Schwere der Merkmale von Autismus (ADOS) und das wiederkehrende Verhalten unterschieden sich nicht. Das Verzerrungsrisiko stufte die Leitlinie als „unklar“ ein, Effektgrößen waren nicht angegeben. ^{[4, Kap. C.4.2, S. 94 f.]} Für das LEAP-Programm im inklusiven Kindergarten (177 Kinder in 28 Gruppen gegenüber 117 Kindern in 23 Gruppen) berichtete sie Verbesserungen bei Merkmalen von Autismus, Intelligenzwert und Sprache, ebenfalls mit unklarem Verzerrungsrisiko. ^{[4, Kap. C.4.2, S. 95 f.]}

Als nicht (ausreichend) wirksam für die soziale Interaktion stufte die Leitlinie in randomisierten Studien unter anderem „reine Strukturierungsmaßnahmen“ ohne gezieltes Training, reine Elterntrainings ohne das Kind, Hanen „More Than Words“, improvisationsbasierte Musiktherapie, sensorische Integrationstherapie, Reittherapie und gestützte Kommunikation ein. Dazu gab es ein Sondervotum der Deutschen Musiktherapeutischen Gesellschaft. ^{[4, Empf. 12]}

Kritik aus der Sicht von Betroffenen

In einer kleinen britischen Interviewstudie berichteten zehn Erwachsene im Autismus-Spektrum über Erfahrungen mit ABA in der Kindheit; die Studie beschrieb überwiegend nachteilige Langzeitfolgen, die Teilnehmenden wurden über soziale Medien und Organisationen gewonnen. ^[3] Eine weitere kleine Studie mit Erwachsenen, die als Kinder Therapien zum „Beheben“ wiederholter Verhaltensweisen erhielten, beschrieb sowohl positive als auch negative Deutungen. ^[2] Solche Studien sind nicht repräsentativ. Wer sich meldet, hat oft besonders starke Erfahrungen, und frühere Therapien lassen sich schwer mit heutigen Programmen vergleichen, die nach der Leitlinie natürliche Verstärkung, Interessen des Kindes und das Vermeiden von Überforderung betonen. ^{[4, Empf. 10]} Gerade deshalb ist es nützlich, konkret nachzufragen, was in einem Programm geschieht.

Was du sonst noch wissen solltest

• Fragen vor dem Start: Was sind die konkreten Ziele? Wer führt die Übungen durch? Wie wird Verstärkung eingesetzt, wie mit Verweigerung oder Stress des Kindes umgegangen? Wie wird der Erfolg gemessen, und wann wird überprüft? Das sind Anregungen der Redaktion, die der Leitlinie zu Zielen und Verlaufskontrolle folgen. ^{[4, Empf. 1, Kap. C.1]}
• Wenn dein Kind sichtbar leidet: Sprich es an und brich ab, bevor du weitermachst. Hinweis: Das ist eine Einschätzung der Redaktion. Bestrafung und Zwang sind laut Leitlinie nie angemessen. ^{[4, Empf. 30]}
• Kosten und Zuständigkeit: Autismustherapie finanzieren: Wer ist zuständig?.
• Als Erwachsene:r mit eigener Erfahrung: Deine Erfahrung zählt. Die hier genannten Studien bilden nur einen Ausschnitt ab.

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Quellen und Literatur

1. DGKJP. Aktuelle Leitlinien (Einträge 028-018 „Gültig bis 04.04.2021“ und 028-047 „Gültig bis 23.03.2026“). https://www.dgkjp.de/wissen/aktuelle-leitlinien/ – Fachgesellschaft
2. McCormack L, Wong SW, Campbell LE. ‚If I don’t Do It, I’m Out of Rhythm and I Can’t Focus As Well‘: Positive and Negative Adult Interpretations of Therapies Aimed at ‚Fixing‘ Their Restricted and Repetitive Behaviours in Childhood. J Autism Dev Disord 2023;53(9):3435–3448. https://doi.org/10.1007/s10803-022-05644-6 – Qualitative Studie
3. McGill O, Robinson A. ‚Recalling hidden harms‘: autistic experiences of childhood applied behavioural analysis (ABA). Advances in Autism 2020;7(4):269–282. https://doi.org/10.1108/AIA-04-2020-0025 – Qualitative Studie (10 Teilnehmende)
4. DGKJP, DGPPN et al. Autismus-Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter. Teil 2: Therapie. S3-Leitlinie, AWMF-Reg.-Nr. 028-047, Stand Text 02.05.2021. – Leitlinie; abgelaufen am 23.03.2026